Nomor Anggota :
Nomor Wilayah :
Yang bertanda tangan dibawah ini :
DATA PRIBADI
Nama Lengkap : Imanuel Karlan Palepong
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 14 November 1999
Nomor KTP : 7318121407990001
Pekerjaan : Swasta
Email : imanuelkarlan159@gmail.com
Nama Panggilan : Karlan
Tempat Lahir : Tana Toraja
Agama : Protestan
Nomor NPWP : 90.623.140.2-724.000
Nomor HP / WhatsApp : 082271256332
STATUS PERNIKAHAN
Status Pernikahan : Lajang
Nama Orangtua : Yulpianti
TEMPAT TINGGAL
Desa/Kelurahan/Lembang : Singa Gembara
Kabupaten/Kota : Kutai Timur
Alamat Lengkap : Jl. Tongkonan Rannu GG. Pendidikan No. 44
Lama Tinggal : 4 Tahun
Kecamatan : Sangatta Utara
Provinsi : Kalimantan Timur
Status Tempat Tinggal : Kontrak
DATA PEKERJAAN
Nama Instansi/Perusahaan : PT. Pamapersada Nusantara
Status Pekerjaan/Usaha : Pegawai / Karyawan
Telepon Kantor : (0549)23696
Lama Bekerja/Digeluti : 3 Tahun
Alamat Kantor/Usaha : JL. Poros Kabo-Sangatta, Sangatta Selatan, Sangatta, Margo Mulyo, Kec. Rantau Pulung, Kabupaten Kutai Timur, Kalimantan Timur / Kontraktor Pertambangan
DATA PENGHASILAN
Penghasilan Pribadi : Rp. 8,000,000
Pengeluaran Rutin : Rp. 3,000,000
Penghasilan Bersih : Rp. Rp. 5,000,000
Penghasilan Tambahan : Rp. 0
Angsuran Lain : Rp. 0
Kutai Timur, 9 May 2022
Imanuel Karlan Palepong